BHRT en borstkanker: feiten, cijfers en wat de wetenschap echt zegt

Verhoogt hormoontherapie het risico op borstkanker? Voor de meeste vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis is het absolute risico klein, maar niet nul. Hoe groot het is, hangt af van het type hormoontherapie, hoe lang je het gebruikt en je persoonlijke risicoprofiel. Combinatietherapie, oestrogeen samen met een progestageen, hangt samen met een iets groter risico dan oestrogeen alleen, en dat risico loopt op naarmate je langer behandelt. Dit artikel zet de feiten op een rij, eerlijk en wetenschappelijk onderbouwd, zonder de risico's te bagatelliseren en zonder onnodige angst.

Kort samengevat

• De bekende angst komt grotendeels uit de WHI-studie uit 2002, die orale, synthetische hormonen onderzocht bij vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar, niet transdermale bio-identieke hormoontherapie.
• Hormoontherapie heeft wel een reeel, meetbaar effect: in grote studies is bijna elke vorm van combinatietherapie in verband gebracht met een klein extra risico, dat toeneemt met de gebruiksduur en na stoppen nog jaren kan aanhouden.
• Het type progestageen lijkt verschil te maken. Voor bio-identiek (gemicroniseerd) progesteron wijzen sommige gegevens op een lager risico dan synthetische progestagenen, maar het bewijs is beperkt en niet sluitend.
• Het absolute risico blijft klein. In de WHI kwam het neer op minder dan een extra geval per 1.000 vrouwen per jaar, vergelijkbaar met dagelijkse leefstijlfactoren zoals twee glazen alcohol per dag.
• Bespreek je persoonlijke risicoprofiel, inclusief familiegeschiedenis en eventuele BRCA-mutaties, altijd met een arts, en blijf ongeacht je behandeling meedoen aan het bevolkingsonderzoek borstkanker.

De feiten op een rij

Wat het beschikbare bewijs op dit moment wel en niet laat zien:

• Wat het wel laat zien: vrijwel alle vormen van hormoontherapie behalve lokale (vaginale) oestrogenen zijn in een grote internationale meta-analyse (Lancet, 2019) in verband gebracht met een klein extra risico op borstkanker. Combinatietherapie geeft meer risico dan oestrogeen alleen, en langer gebruik meer dan kort gebruik.
• Wat minder zeker is: of bio-identiek progesteron en de transdermale toedieningsvorm dat risico daadwerkelijk verlagen. Sommige gegevens wijzen die kant op, maar gezaghebbende richtlijnen vinden het bewijs nog te beperkt voor een harde conclusie.
• Wat het niet laat zien: dat hormoontherapie bij iedere gebruikster borstkanker veroorzaakt, of dat het absolute risico voor de meeste vrouwen groot is. Het gaat om een kleine verschuiving in kans, die je afweegt tegen de voordelen van behandeling.

Waar de angst vandaan komt: de WHI-studie van 2002

In 2002 publiceerde de Women's Health Initiative (WHI) een studie die veel losmaakte: vrouwen die hormoontherapie gebruikten, hadden een verhoogd risico op borstkanker. Artsen stopten met voorschrijven, veel vrouwen staakten hun behandeling, en de angst die toen ontstond werkt tot vandaag door.

De studie had beperkingen die de vertaling naar de dagelijkse praktijk sterk beinvloeden:

• De deelnemers waren gemiddeld 63 jaar oud en startten tien tot twaalf jaar na de menopauze met hormoontherapie.
• Ze gebruikten oraal oestrogeen (geconjugeerde paardenoestrogenen) in combinatie met het synthetische progestageen MPA (medroxyprogesteronacetaat).
• Het ging niet om bio-identieke hormonen in transdermale toediening.
• Een deel van de deelnemers had al voor de studie een verhoogd basisrisico op borstkanker.

Belangrijk: het gevonden verschil was voor borstkanker statistisch net aan de grens, een toename van ongeveer 26 procent met een betrouwbaarheidsinterval dat de grens van geen effect raakte. De resultaten gelden vooral voor die specifieke combinatie bij die specifieke groep, en zijn niet zonder meer van toepassing op transdermale bio-identieke hormoontherapie (BHRT) bij vrouwen die vroeg starten.

Wat de wetenschap sindsdien laat zien

Het type progestageen lijkt verschil te maken. Dit is een van de meest terugkerende bevindingen na 2002. Synthetische progestagenen, zoals MPA, zijn in meerdere studies in verband gebracht met een verhoogd borstkankerrisico. Voor bio-identiek progesteron wijzen sommige gegevens op een lager risico, maar dat is nog geen uitgemaakte zaak.

Een groot Frans cohortonderzoek (E3N) vond bij oestrogeen gecombineerd met bio-identiek progesteron geen duidelijk verhoogd risico in de eerste jaren van gebruik, terwijl synthetische progestagenen in dezelfde studie wel een verhoogd risico gaven (Fournier, 2008). Deze Franse gegevens zijn niet meegenomen in de Lancet-meta-analyse, en bij langduriger gebruik wordt het beeld minder zeker. NICE, de Britse richtlijnenautoriteit, concludeert dat er onvoldoende bewijs is om te stellen dat het risico met bio-identiek progesteron definitief anders is dan met andere progestagenen.

De toedieningsvorm speelt vooral een rol bij bloedstolsels. Transdermaal oestradiol, via de huid, heeft voor het risico op trombose een gunstiger profiel dan oestrogeen in tabletvorm. Voor borstkanker wordt het risico vooral bepaald door het progestageen en de gebruiksduur, en oestrogeen alleen geeft een kleiner risico dan combinatietherapie.

Timing telt. Vroeg starten, binnen tien jaar na de menopauze, kent een gunstiger afweging tussen voor- en nadelen. Dit is ook het venster waarin hormoontherapie in de praktijk de meeste voordelen laat zien voor hart en botten.

Twijfel je of hormoontherapie bij jouw situatie past? Een goede afweging begint bij goede informatie over de overgang en je persoonlijke risicoprofiel. Download de gratis gids →

Het absolute risico in perspectief

Zelfs in de WHI, met het ongunstigste type hormoontherapie, ging het om een absoluut risico van minder dan een extra geval van borstkanker per 1.000 vrouwen per jaar. Dat is vergelijkbaar met het risico van twee glazen alcohol per dag of van een BMI boven de 30.

De Lancet-meta-analyse maakt het concreter: vijf jaar combinatietherapie vanaf je vijftigste hangt samen met ongeveer een extra geval van borstkanker per vijftig gebruiksters, gerekend over de leeftijd van 50 tot 69 jaar. Bij oestrogeen alleen is dat ongeveer een per tweehonderd. Langer gebruik geeft een groter effect, en een deel van het verhoogde risico blijft nog jaren na stoppen bestaan.

Dit betekent niet dat risico onbelangrijk is. Het betekent dat je het in verhouding ziet. Vrouwen wegen dagelijks risico's af in voeding, beweging en alcohol, zonder ze te dramatiseren. Ook het risico van onbehandelde, ernstige overgangsklachten, voor botdichtheid, hart, cognitie en kwaliteit van leven, is reeel en meetbaar.

Wanneer is extra voorzichtigheid nodig?

Er zijn situaties waarin hormoontherapie niet vanzelfsprekend is en zorgvuldig overleg vraagt:

• Actieve borstkanker: systemische hormoontherapie is gecontra-indiceerd tijdens actieve behandeling.
• Hormoonreceptorpositieve borstkanker in de voorgeschiedenis: dit is de meest complexe situatie en vraagt altijd overleg met de oncoloog. Lokale oestrogeentherapie voor vaginale klachten is soms wel mogelijk.
• Sterk verhoogd familiair of genetisch risico (BRCA1/2): een relatieve contra-indicatie. De afweging is individueel en vraagt om genetisch advies.

Vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis en zonder sterk verhoogd genetisch risico hoeven hormoontherapie niet af te wijzen op basis van angst alleen. Voor hen is het risicoprofiel van transdermaal oestradiol met bio-identiek progesteron relatief gunstig, al blijft een persoonlijke afweging met een arts nodig.

Wanneer naar de (huis)arts?

Neem altijd contact op met een arts als je een knobbeltje of verandering in je borst voelt, ongewone tepeluitvloed of huidveranderingen ziet, of ongerust bent over je persoonlijke risico. Dit staat los van hormoontherapie. Ga daarnaast in gesprek voordat je met hormoontherapie start of stopt, zodat je keuze past bij jouw risicoprofiel en klachten.

Hormoontherapie en borstkankerscreening

Hormoontherapie gebruiken is geen reden om het bevolkingsonderzoek (mammografie) over te slaan, integendeel. Regelmatige screening is voor gebruiksters even belangrijk als voor vrouwen die geen hormoontherapie gebruiken. Hormoontherapie kan de dichtheid van het borstklierweefsel licht verhogen, waardoor een mammogram iets lastiger te beoordelen is. Meld daarom altijd dat je hormoontherapie gebruikt, zodat de radioloog daar rekening mee houdt.

Het gesprek met je arts

De beslissing over hormoontherapie is altijd individueel. Jouw persoonlijke risicoprofiel, familiegeschiedenis, leeftijd, BMI, leefstijl en de ernst van je klachten bepalen samen de afweging. Een arts die gespecialiseerd is in hormonale gezondheid kan die afweging met je maken op basis van de actuele wetenschap.

Bij Menovia bespreken we het borstkankerrisico standaard tijdens de intake, eerlijk en volledig. Zijn er contra-indicaties, dan zeggen we dat. Past hormoontherapie bij jouw risicoprofiel en is die verantwoord, dan leggen we uit waarom. Lees meer over onze aanpak van hormoontherapie.

Veelgestelde vragen

Verhoogt alle hormoontherapie het risico op borstkanker? Niet in gelijke mate. Lokale (vaginale) oestrogenen laten geen verhoogd risico zien. Oestrogeen alleen geeft een klein risico, combinatietherapie een iets groter risico, dat toeneemt met de gebruiksduur.

Is bio-identiek progesteron veiliger dan synthetische progestagenen? Sommige gegevens wijzen op een lager risico bij bio-identiek progesteron, maar het bewijs is beperkt. Gezaghebbende richtlijnen noemen het onvoldoende om een definitief verschil te bevestigen.

Blijft het risico na stoppen bestaan? Een deel van het verhoogde risico kan na het stoppen nog jaren aanhouden. Hoe groot, hangt af van hoe lang je hormoontherapie hebt gebruikt.

Ik heb borstkanker gehad. Mag ik hormoontherapie? Bij een voorgeschiedenis van hormoonreceptorpositieve borstkanker is systemische hormoontherapie meestal niet aangewezen. Dit vraagt altijd overleg met je oncoloog. Voor vaginale klachten is lokale therapie soms wel mogelijk.

Moet ik vaker op controle als ik hormoontherapie gebruik? Blijf in elk geval meedoen aan het reguliere bevolkingsonderzoek. Bespreek met je arts of aanvullende controle in jouw situatie zinvol is.

Bronnen

• Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA, 2002. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk. The Lancet, 2019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
• Fournier A, et al. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies (E3N cohort). Breast Cancer Research and Treatment, 2008. pmc.ncbi.nlm.nih.gov.
• NICE. Menopause: identification and management (NG23). National Institute for Health and Care Excellence. nice.org.uk.

Deze informatie is bedoeld als educatieve informatiebron en vervangt geen medisch advies, diagnose of behandeling. Bij klachten of vragen over je persoonlijke situatie raden wij je aan een arts te raadplegen.